Contoh Daftar Riwayat Hidup dalam Pemberkasan CPNS

Contoh Daftar Riwayat Hidup dalam Pemberkasan CPNS

DAFTAR  RIWAYAT  HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4

I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap   2. N I P   3. Pangkat dan golongan ruang   4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir   5. Jenis kelamin Pria / Wanita  x ). 6. Agama   7. Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda  x ). 8. Alamat Rumah a.  Jalan   b. Kelurahan/Desa   c.  Kecamatan   d.  Kabupaten/Kota   e.  Propinsi   9. Keterangan Badan a.  Tinggi ( cm )   b.  Berat badan ( kg )   c.  Rambut   d.  Bentuk muka   e.  Warna kulit   f.   Ciri-ciri khas   g.  Cacat Tubuh   10. Kegemaran ( Hobby )   X ).  Coret yang tidak perlu II. PENDIDIKAN Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA Pendidikan Jurusan STTB / TANDA LULUS /IJASAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA  SEKOLAH/ Direktur/ DEKAN /Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD           2 SLTP           3 SLTA           4 D I           5 D II           6 D III / AKADEMI           7 D IV           8 S 1           9 S 2           10 S 3           11 Spesialis I           12 Spesialis II           13 Profesi ……………           Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA /KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/ TGL / BLN/THN/ S/D TGL/ BLN/THN IJAZAH/ TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT Keterangan 1 2 3 4 5 6                                                             III. RIWAYAT  PEKERJAAN Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO Pangkat GOL RUANG PENG- GAJIAN Berlaku Terhitung Mulai Tanggal GAJI Pokok SURAT KEPUTUSAN Peraturan Yang Dijadikan Dasar Pejabat Nomor Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9                                                                 Pengalaman jabatan/Pekerjaan NO Jabatan / Pekerjaan MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG Penggajian GAJI POKOK SURAT  KEPUTUSAN Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8                                                                                                     . IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4                                                               V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5                                   1. KETERANGAN  KELUARGA Istri / Suami NO N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7                                       2. Anak NO N A M A JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/ PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7                                                                 3. Bapak dan Ibu kandung NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5                               4 Bapak dan Ibu mertua NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5                               6.Saudara Kandung NO N A M A JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6                                 2. KETERANGAN ORGANISASI Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO N A M A ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH  S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6                                                             2.Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi. NO N A M A ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH  S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6                                                               3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO N A M A ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH  S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6                                                         3. KETERANGAN LAIN – LAIN   NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR   1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK           2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT               3.                               KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU             Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. _______,______________2009 Yang membuat pernyataan materai Rp. 6.000,- (_____________________)

PERHATIAN  :

1. Harus  ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar   dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda   –

About these ads